Wniosek w sprawie zgłoszenia kandydata do stypendium
w ramach 
Szkolnego Programu Stypendialnego Miasta Dębicy

data złożenia wniosku 					

						 

	INFORMACJE O KANDYDACIE

1.	Nazwisko kandydata:
 
2.	Imię/imiona kandydata:

3.	PESEL								NR NIP	

4.	Adres zamieszkania, telefon 

5.	Szkoła do której uczęszcza kandydat oraz  klasa:

INFORMACJE O ZGŁASZAJĄCYM KANDYDATA

6.	Szkoła/ Instytucja:

7.	Nazwisko i imię:

8.	Adres: 

9.	Kim zgłaszający jest dla kandydata

10.	Wykaz dokumentów/załączników:

1. ..................................................                       6............................................................

2. ..................................................                       7............................................................

3. ..................................................                       8............................................................

4. ..................................................                       9............................................................

5. ..................................................                      10...........................................................

11.	 Prezentacja kandydata wraz z charakterystyką  wyników w nauce i szczególnych osiągnięć:

I. Wyniki nauczania  ..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

II. Szczególne osiagnięcia, wyniki naukowe 

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

...................................................................................	
data i czytelny podpis zgłaszającego
(pieczęć instytucji)	

      
      Opinia rady pedagogicznej
..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

...................................................................................	
data i podpis dyrektora szkoły
(pieczęć instytucji)